La tossicità psicologica.

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Ho deciso quindi di allontanarmi da ciò che intossica e opacizza.

E di porre attenzione ai momenti di contatto con elementi tossici che ci segnano e contaminano. Spesso però l’impegno di combatterli distoglie la nostra attenzione da ciò che è stato ritrovandoci già impregnat* di negativo e rabbia.

Rabbia cieca, senso di impotenza, frustrazione, sensazione di essere senza via di uscita, di esser cadut* nella trappola che elementi tossici abili e machiavellici hanno tessuto giorno dopo giorno. Una claustrofobica sensazione che attiva il nostro sistema di allerta aumentando il nostro livello di vigilanza.

I sensi si amplificano e fiutiamo nell’aria il pericolo che incombe e che lede alla nostra libertà.

Difficile stare in equilibrio quando la sensazione di pericolo persiste e la nostra amigdala si attiva. E ci avverte che il pericolo è vicino.

Perché spesso poi gli stimoli minacciosi si camuffano, si travestono in docili agnelli e provano a boicottare quella parte istintiva che per millenni ci ha protetto.

E quindi è facile distrarsi e non cogliere tutti i segnali.

Capita, a volte capita. E questo ci fa sentire vulnerabili e piccol*, mentre percepiamo chi ci minaccia, grande e invincibile.

Noi troppo piccol* e i chi ci intossica psicologicamente troppo grande.

Che fatica ritrovare l’equilibrio e riportare tutto in una relazione simmetrica!

E soprattutto richiamare dentro di noi la parte adulta e consapevole perché sa, con l’esperienza, che chi minaccia e aggredisce, in realtà, ha più paura di noi.

Chi tesse reti machiavelliche, chi rema contro il lavoro altrui, in una parola chi vìola la libertà, valore da difendere sempre, è spaventat*. E tanto.

Ed ecco che la nostra percezione cambia, non siamo più noi ad esser piccol*, ma chi continua a minacciarci.

Loro piccol*, noi di nuovo adult*.

Loro che utilizzano linguaggi altri per far rumore e condizionarci, noi che finalmente possiamo guardare negli occhi le loro fragilità.

Loro che pensano di avere il potere, noi che sorridiamo a noi stess* perché il vero potere è la libertà di non lasciarsi contaminare da emozioni e contatti tossici.

Loro e noi, in una osmotica lotta per differenziarsi e riconoscerci integri.

E se qualche ferita c’è stata, sorridiamo.

Le cicatrici se curate e celebrate raccontano atti di eroico coraggio e di vita.

La nostra.

Cecilia Gioia

Ti disprezzo, ma ho bisogno di te

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E’ in questa frase l’essenza del comportamento passivo aggressivo, una continua ambivalenza tra l’ostilità e l’intensa dipendenza emotiva dagli altri. L’aggressività passiva è una modalità di esprimere rabbia indirettamente, cioè ferendo gli altri senza “visibilmente” fare nulla. Tutto questo si esprime in sarcasmo, complimenti ambigui, eccessive dimostrazioni di interesse e gentilezza irreali, procrastinazioni, finti fraintendimenti, omissioni e negazione dei propri sentimenti di rabbia quando qualcuno li nota. Alla luce di tutto questo definiamo il comportamento passivo aggressivo come un modo deliberato e mascherato di esprimere sentimenti di rabbia (Long, Long & Whitson , 2008).

Per essere classificati come atteggiamenti passivo-aggressivi, devono essere accomunati un’intenzione ostile nascosta dietro un atteggiamento apparentemente disponibile. Di fatto utilizzando questo tipo di comportamento, le persone esprimono la loro scarsa tendenza all’assertività, la difficoltà ad affrontare un eventuale conflitto e le emozioni negative emergenti seguiti dai sensi di colpa.

Ecco alcuni esempi di comportamenti passivo-aggressivi:

  • adottare una comunicazione ambigua;
  • drammatizzare;
  • procrastinare;
  • chiedere frequentemente scusa;
  • utilizzare i sensi di colpa;
  • essere spesso in ritardo;
  • polemizzare;
  • essere irresponsabile;
  • evitare l’intimità e la tenerezza verso l’altro;
  • controllare e manipolare l’altro.

Tutti questi comportamenti passivo-aggressivo hanno in comune l’insicurezza nell’esprimere i propri sentimenti e le proprie emozioni.

Benchè tutti noi utilizziamo saltuariamente comportamenti di questo tipo, ci sono alcune persone che ne fanno la loro modalità di relazione abituale.

Una buona consapevolezza delle emozioni che ci abitano è fondamentale per un equilibrio psicologico, ecco perché diventa fondamentale il concetto di “regolazione emotiva”. Nel caso della rabbia, indica la capacità dell’individuo di esprimere questa emozione liberamente, evitando atteggiamenti di repressione, di aggressività passiva o disregolata.

Cecilia Gioia

Bibliografia:

The Angry Smile: The Psychology of Passive-Aggressive Behavior in Families, Schools, and Workplaces. Long, Long & Whitson , 2008

 

 

La nascita silenziosa

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Mi dispiace, non c’è battito– segna un confine tra quello che è stato e quello che poteva essere, ma non è.

Perché si è trasformato in altro, rimbombando nella mente e nel cuore di chi è costretto ad ascoltare questa frase.

Anche l’aria si sospende, mentre un non tempo accoglie genitori in fuga da una realtà che squarcia e urla dolore.

Ed è proprio quel momento che determina, negli operatori, la consapevolezza del “sentire” e del “fare”. In ostetricia, non sempre fare molto significa fare meglio, ecco perché prima di qualsiasi azione è necessario ascoltarsi e ascoltare.

E capire come entrare in contatto con genitori smarriti in un vuoto troppo grande, senza avvicinarsi troppo, ricordando a noi stessi le ustioni profonde generate da quella frase pronunciata appena due minuti fa: –Mi dispiace, non c’è battito-.

Bisogna sospendersi per sostare in un qui ed ora da cui si vorrebbe sfuggire. Bisogna fermarsi e fermare pensieri interferenti che provano a distoglierci dall’immobilità e dal silenzio.

Bisogna entrare in contatto con la paura e l’impotenza che ci assale e accoglierla per accogliere.

Come operatori che lavoriamo in un punto nascita capita di provare tutto questo ed altro ancora, mentre cerchiamo le giuste parole per spiegare ai genitori cosa è possibile fare.

Perchè dopo la diagnosi noi operatori conosciamo le procedure da avviare, ripetiamo a mente le sequenze, i luoghi che visiteremo insieme ai genitori per accogliere la nascita del loro bambino o della loro bambina, ma in quel momento esatto disconosciamo il suono della nostra voce. E iniziamo a comuni-care, con lentezza, cercando di rimanere in quel qui ed ora silenziosamente rumoroso.

Spieghiamo lentamente, e accompagniamo i genitori verso il tempo indefinito di una nascita silenziosa.

Il ricovero, in ginecologia, gli esami, la revisione della cavità uterina o l’induzione del parto, a seconda dell’età del bambino o della bambina, il travaglio, la dissociazione nei genitori, il luogo scelto per il travaglio, l’attesa, il tempo che distilla ricordi ed emozioni, la disperazione, la paura, la forza e infine la nascita, silenziosa quanto assordante.

Ho imparato negli anni che si può stare in quel silenzio, onorando e rispettando la nascita come momento sacro dove la “presenza” consapevole e l’accoglienza delle emozioni fanno la differenza. E favoriscono i ricordi, mentre il tempo si ferma, tace e le emozioni urlano in silenzio.

Perché quando una mamma, e un papà, mettono al mondo il loro bambino o la loro bambina nat* mort*, ci sentiamo, come operatori, travolti da emozioni contrastanti. Perché è davvero troppo contenerle tutte. E allora, negli anni, ho imparato a farmi attraversare, restando immobile, mentre fluiscono lentamente segnando solchi di esperienza e ricordi che ogni nascita silenziosa ha deciso di donarmi.

E poi il contatto con il bambino o la bambina, la vicinanza, l’abbraccio, il ricongiungersi, il respiro sospeso dei genitori, lo sguardo, l’amore assoluto che ci travolge e ogni volta, ci stupisce per la sua immensa dignità. La cura verso quella nascita, i vestiti scelti durante l’attesa mentre mani sapienti e rispettose delle ostetriche vestono un amore così grande. E poi le carezze, i nostri sguardi di operatori, verso tanta dolcezza. Perché i bambini e le bambine nat* mort* sono un amore senza fine, e hanno bisogno di tenerezza, rispetto e cura. Come i loro genitori, che se sostenuti adeguatamente dal personale, possono stare in contatto con la loro creatura. Abbracciarla, baciarla, esplorare le manine e cercare in quei tratti somiglianze. Ecco, in quel momento esatto, in noi operatori, il battito rallenta, il respiro è più lento, il tempo può tornare a scorrere, le immagini si integrano, mentre una famiglia si riconosce il diritto del suo tempo, sfidando anche la morte. E rendendoci tutti più consapevoli.

Perché sin dal momento della diagnosi, noi operatori possiamo contribuire ad avviare quel processo lento, doloroso per attraversare il lutto in gravidanza e dopo la nascita.

E fare la differenza.

Cecilia Gioia

 

 

 

 

 

Il grande segreto.

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Negli anni la pratica clinica ha affinato i miei sensi rendendoli più sensibili e recettivi verso le storie che ascolto. Come nel caso di chi decide di abitare per un determinato periodo di vita il mio setting psicoterapeutico portando dietro di sé un grande segreto.

Quando questo arriva, lo sento nell’aria, tutto si sospende ed è in attesa, regalando tempi e pause ormai conosciute. E allora respiro, mi ascolto e aspetto, come chi sa che sta per assistere al grande miracolo dell’apertura del vero Sé.

E la persona lentamente si rivela, (ri)scoprendo parti di Sé per troppo tempo inibite dalle varie strategie di evitamento che hanno come un unico scopo di impedire l’accesso a un ricordo percepito come pericoloso per la coscienza.

Ma cos’è un grande segreto?

Potrebbe riguardare un episodio specifico (un trauma), oppure una condizione generale (es: i ricordi di come ci si sentiva annullati dalle critiche dei genitori). Ricordi e temi di vita dolorosi possono nascondersi oltre la coscienza e stimoli del presente possono farli rivivere richiamando parti di Sé dimenticate ma bisognose di essere (ri)conosciute e integrate.

Un esempio può essere rappresentato da chi, a ogni presa in giro del proprio capo, rischia di provare lo stesso senso di umiliazione ricevuto ad opera di un insegnante alle elementari. A questo punto la coscienza potrebbe apparentemente trarre vantaggio dall’inibire l’accesso di questi ricordi a sé stessa. E quindi cristallizza e protegge negli anni il grande segreto innescando una serie di meccanismi di difesa che generano sistemi disfunzionali e patologie che probabilmente non sarebbero comparse altrimenti. E’ fondamentale, per noi clinici, mantenere un approccio integrato e per questo inserire protocolli mirati alla cura del trauma, per accompagnare la persona che ha scelto di condividere con noi un percorso di psicoterapia, a svelare a se stess* il grande segreto.

Ci vuole davvero grande coraggio e fiducia per decidere di attraversare insieme quel confine, per conoscere cosa vi si nasconde, abitandolo per comprendere che non può distruggerci, ma renderci più forti e consapevoli. E tanta consapevolezza clinica e profondo rispetto verso i passaggi evolutivi di chi ha scelto di donarci la sua storia di vita e il suo grande segreto.

Cecilia Gioia

Diventare mamma, un atto davvero creativo.

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Diventare mamma rappresenta l’atto creativo per eccellenza. La donna apprende, attraverso un percorso di consapevolezza, a fare spazio per accogliere le trasformazioni che il suo corpo e la sua mente vivranno durante i mesi di endogestazione. E sin dai primi attimi di vita intrauterina, mamma e figlia/o sperimenteranno la consapevolezza di vivere, come protagonisti assoluti, un vero e proprio miracolo creativo, una scintilla di pensiero che racchiude in sé tutto il senso del mondo. Mettere al mondo un figlio è concepire nuove parti sè, come donna consapevole di camminare sul mondo, esprimendo liberamente se stessa e il suo essere madre. Ed è attraverso questo atto creativo che la coppia sperimenta le sue risorse endogene, spesso inconsapevoli, attraverso le piccole e grandi conquiste che caratterizzano il diventare genitori.

Il dono più bello che un genitore possa fare ai figli è l’ottimismo, indispensabile per crescere sereni. Secondo Seligman l’ottimismo è il risultato del nostro stile di attribuzione, vale a dire di come interpretiamo gli eventi che ci riguardano. Crescendo, il bambino si crea un’immagine causale delle cose che gli accadono, sviluppa cioè delle teorie sui motivi per cui determinate cose accadono e del perché egli fallisce o ha successo. Come genitori possiamo quotidianamente migliorare l’ottimismo dei nostri figli attraverso una serie di azioni “creative” che sollecitano nel bambino il bisogno di far leva sulle sue risorse interne, quali

  • proporre loro attività che migliorano la loro padronanza del mondo circostante come scegliere i vestiti da mettersi ogni giorno, le cose da acquistare al supermercato, i cibi da mangiare, i giochi. Questo approccio comporta anche lasciare che i nostri figli provino a risolvere da soli le proprie difficoltà, senza criticarli in caso di insuccessi. Sostituirsi a loro, anche se a volte è più rapido, criticarli o lodarli senza un motivo impedisce ai nostri figli di sviluppare le capacità necessarie per affrontare la vita, e riduce la loro fiducia in se stessi, perché trasmettiamo il messaggio che sono incapaci di cavarsela da soli.
  • stimolare nei propri figli la creazione di nuove strategie per relazionarsi meglio con gli altri come fare amicizia con altri bambini, negoziare in caso di disaccordi, rivolgersi a persone adulte.
  • spiegare i loro (e i nostri) insuccessi e successi con commenti che promuovono uno stile ottimista, cioè descrivere l’evento negativo come di importanza limitata, temporaneo, circoscritto a un solo un aspetto della loro persona, e dovuto a cause esterne o a un loro comportamento modificabile.

Numerosi studi si sono concentrati sul mettere in evidenza le basi cerebrali del pensiero creativo. Già negli anni Settanta è stata promossa, su basi scientifiche, la teoria che la creatività fosse associata ad una maggiore attivazione da parte dell’emisfero destro del nostro cervello: tale zona, infatti, sembrerebbe avere un ruolo predominante a livello di percezione e produzione musicale, nella creazione delle arti visive e nella produzione di immagini mentali (Martingale, 1981; Seamon – Gazzaniga, 1973, cit. in Sternberg 1999). Secondo Gardner (1994) la persona creativa è colei che regolarmente risolve dei problemi, elabora dei prodotti o formula interrogativi nuovi in un modo che inizialmente viene considerato originale ma che finisce per venir accettato in un particolare ambiente culturale. La persona creativa non è creativa una tantum. È in grado di comportarsi creativamente sempre: l’atto creativo non è un evento unico, ma la creatività è piuttosto di uno stile di vita. Uno dei primi compiti dei genitori è quello di offrire al bambino, fin da piccolissimo, delle opportunità per esprimere le proprie potenzialità. Può essere utile far possedere un luogo segreto, in cui il bambino può pensare e sognare; offrire, se possibile, vari materiali come album da disegno e strumenti musicali; ritagliare degli spazi temporali e fisici in cui creare; incoraggiare il bambino a disegnare e valorizzare le “produzioni artistiche”; portare i bambini ai musei e far ascoltare loro la musica; non reprimere la creatività dei propri figli con suggerimenti; far comprendere ai bambini l’importanza di “partecipare” anche se il proprio contributo sarà secondo o terzo; stabilire un clima allegro e utilizzare l’ironia quando si lavora a qualcosa di creativo e darsi il peso giusto e darlo ai propri figli, senza utilizzare frasi del tipo “sei un genio!” e varie.

L’educazione alla bellezza equivale a fornire ai nostri bambini la capacità di apprezzare la poesia del mondo, offrendo loro validi strumenti per fronteggiare gli imprevisti della vita.

Come genitori è fondamentale incoraggiare il potenziale del nostro bambino attraverso l’ascolto consapevole innanzitutto di noi stessi. L’ascolto delle nostre emozioni come genitori ci permette di riconoscere ed eventualmente esprimere una serie di emozioni, spesso poco piacevoli, che inevitabilmente tendiamo a nascondere e che trasmettono al bambino sentimenti di rabbia e impotenza. Tutto questo influenza negativamente la percezione che il bambino ha di sé condizionando lo sviluppo di una sana autostima e senso di efficacia, fondamenta necessarie per crescere. Un passo successivo è far leva sui suoi punti di forza, guardandolo negli occhi e parlando con tono di voce dolce e moderato, sottolineando due elementi fondamentali del nostro bambino, , quali l’energia e la sua creatività.

Alfie Kohn sostiene che uno dei bisogni fondamentali del bambino è di essere amato in maniera incondizionata e di essere accettato anche quando combina guai o fallisce. I sistemi educativi attualmente ancora in uso quali punizioni, castighi, premi e altre forme di controllo inducono invece i nostri figli a credere di essere amati solo se ci compiacciono o ci colpiscono in modo favorevole e che hanno come unico effetto quello di far sentire il bambino sbagliato come persona. L’obiettivo invece è porre il genitore a riflettere su quali sono i bisogni dei nostri figli e come possiamo soddisfare tali bisogni, base solida da cui partire in un clima di alleanza e cooperazione. Perché educare è l’atto creativo per eccellenza, è portare rispetto, amore, ricerca comune dei valori nei rapporti tra due persone. E’ far venire fuori da lui cio’ che e’ dentro di lui. In altri termini, vuol dire aiutare qualcuno ad esprimere se stesso, ad essere quello che e’, a comportarsi seguendo la sua personalita’. Educare alla creatività è un atto d’ amore e noi come genitori possiamo fare molto, perchè:

Tutti i bambini sono degli artisti nati; il difficile sta nel fatto di restarlo da grandi. (P. Picasso)”.

Cecilia Gioia

 

 

 

Il corpo delle mamme non si “deve” vedere?

Uno scritto di 5 anni fa, ahimè sempre attuale.

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Ho aspettato un po’ prima di utilizzare la scrittura come mezzo elettivo per condividere emozioni di “pancia” e pensieri di “testa”, ma adesso credo che sia maturato in me il bisogno di esprimermi. Ho assistito, in questi giorni, a reazioni inaspettate, manifestate da donne (spesso anche mamme) e uomini (spesso anche papà) verso immagini che mostravano l’evento nascita. Eh si, avete capito bene, l’evento nascita proprio come avviene dalla notte dei tempi, non un bimbo sotto il cavolo o una cicogna svolazzante, ma una mamma che mette al mondo il suo bambino, in un momento che si ripete da sempre e che ha permesso di non estinguerci. Un corpo che si apre al mondo, che dona senza remore il frutto del suo amore, un corpo che è meglio non vedere, perché evoca, a quanto pare, reazioni e imbarazzi soprattutto tra noi donne. Ecco, l’ho detto.

Adesso prometto di fare un bel respiro per accogliere le mie emozioni rumorose rispetto a tutto questo e abbracciare le nostre innumerevoli diversità di ognuno. Ma sono sincera, come sempre, a me leggere quei commenti, ha fatto male. E non solo come donna che conosce il suo corpo e che rimane incantata, ogni volta, dell’incredibile bellezza del femminile, ma come mamma che considera l’evento nascita un vero miracolo che si manifesta gratuitamente a tutti noi. Mi chiedo cosa risuona nelle pance di ognuno, l’immagine della vita che nasce. Mi chiedo anche quanto spesso ci lasciamo sopraffare dalla generalizzazione, senza soffermarci sul significato unico e irripetibile che ogni nascita porta con sé. E poi mi soffermo a pensare alla nascita di ognuno di noi, di cui non abbiamo un ricordo consapevole ma che appartiene a una memoria viscerale che si risveglia sollecitata dall’immagine di una donna che partorisce. Alle emozioni che inconsapevolmente evoca, che ci sintonizza alla nostra nascita, un passaggio obbligato dall’utero caldo e accogliente di nostra madre alle luci, le voci, i suoni estranei che ci hanno travolto, segnandoci per sempre. “Non si potrà mai cambiare la società se non si cambia il modo di mettere al mondo i propri figli” dice di Michel Odent. E questa affermazione ben si lega per noi donne e mamme, all’esperienza della gravidanza e ai nostri parti.

Naturali, indotti, vaginali, cesarei, sognati, delusi, ricordati, rimossi, odiati, amati.

Una carrellata di eventi che segnano la nostra vita di donna e di mamma con cicatrici non sono solo fisiche, ma psicologiche e spesso ancora dolorose. E tutto questo bagaglio che quotidianamente ci portiamo dietro che inizia dalla nostra nascita fino il parto dei nostri figli è un’eredità non sempre comoda di cui spesso siamo scarsamente consapevoli. E intanto la nostra pancia e la nostra vista si turba profondamente davanti a scene naturali, fisiologiche e spesso vissute, percependole come non idonee, o meglio eccessivamente imbarazzanti e “inguardabili”.

Cosa sta succedendo?

Tempo fa mio figlio Esteban (6 anni) mi ha chiesto stupito perché una donna semi-nuda era affissa su un cartellone pubblicitario di una nota marca di abbigliamento. Ma non mi ha mai fatto domande davanti ad una mamma con il seno scoperto mentre allatta il suo bambino o davanti a delle foto che rappresentano la nascita.

Ecco, questo a me fa riflettere e molto.

E adesso silenzio, facciamo parlare le nostre pance e il nostro cuore.

In una parola, ascoltiamoci.

Cecilia Gioia.

 

 

Le Crisi psicogene non Epilettiche (PNES)

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Le crisi psicogene sono modificazioni episodiche del comportamento, caratterizzate dalla compromissione improvvisa e transitoria di funzioni motorie, sensitive, autonomiche, cognitive e/o emozionali, che mimano semeiologicamente una crisi epilettica ma che sono determinate da meccanismi psicologici e non da alterazioni dell’attività elettrica cerebrale (Lesser, 1996). Esse sono frequentemente osservate nei centri di epilessia, dove rappresentano approssimativamente il 20% dei pazienti giunti all’osservazione per crisi convulsive refrattarie alla terapia antiepilettica (Benbadis, 2000); un terzo dei pazienti presenta inoltre episodi prolungati ricorrenti che mimano uno stato epilettico (Reuber, 2003), associati ad aumento di morbilità e mortalità (Reuber, 2004), legati a inappropriati interventi di emergenza e al ricovero in terapia intensiva (Howell, 1989; Gunatilake, 1997). La prevalenza stimata nella popolazione generale è tra il 2 ed il 33/100000 individui, una frequenza pari a disturbi quali la sclerosi multipla e la nevralgia del trigemino (Benbadis, 2000). L’acronimo PNES (Psychogenic Non Epileptic Seizures) è usato in letteratura per descrivere queste manifestazioni parossistiche, che tipicamente insorgono nella seconda o terza decade di vita e colpiscono le donne da 3 a 4 volte di più rispetto agli uomini (Lesser, 1996). Tuttavia esistono casi di PNES con esordio prima della pubertà (Bathia, 2005) e sopra i 70 anni (Duncan, 2006), nei quali non sono riscontrate differenze di sesso.

Diagnosi

La diagnosi di PNES può essere sospettata con buon valore predittivo in base alla storia clinica e alle caratteristiche semeiologiche degli episodi, ma deve essere confermata successivamente attraverso una registrazione video-elettroencefalografica (V-EEG) prolungata, che rappresenta il gold standard per l’identificazione di questo tipo di crisi (Schachter, 2010). La resistenza ai farmaci antiepilettici, un’alta frequenza di eventi, la ricorrenza di episodi prolungati per oltre trenta minuti, il manifestarsi delle crisi in particolari circostanze (ad esempio in presenza del medico o in sala d’attesa), una storia di sintomi fisici inspiegati quali fibromialgia o dolore cronico (Benbadis, 2005), di trattamenti psichiatrici oppure di abuso fisico e sessuale sono tutti elementi anamnestici clinicamente utili per sollevare il sospetto di crisi psicogene piuttosto che epilettiche (Reuber, 2003). Sebbene nessuna caratteristica considerata singolarmente può essere ritenuta patognomonica di PNES, alcuni elementi semeiologici altamente sospetti sono: l’esordio graduale, la durata superiore a due minuti, l’assenza di confusione postcritica, un’attività motoria irregolare o asincrona comprendente movimenti laterali della testa, posture opistotoniche (Meierkord, 1991; O’Sullivan, 2007), movimenti pelvici ritmici (Geyer, 2000), il farfugliamento (Vossler, 2004) ed il pianto (Bergen, 1993). La chiusura degli occhi, soprattutto quando prolungata e resistente a tentativi di apertura forzata da parte dell’esaminatore, è un segno specifico di PNES (Chung, 2006); al contrario l’incontinenza urinaria e la morsicatura della lingua si verificano tanto nelle crisi epilettiche quanto nelle PNES, pertanto non sono discriminanti (de Timary, 2002). Il monitoraggio v-EEG nella maggior parte dei casi consente di dimostrare l’assenza di alterazioni epilettiformi durante l’evento clinico e quindi di definire con certezza la diagnosi di PNES. Tale esame può risultare negativo anche nelle crisi epilettiche parziali semplici ed in alcune crisi parziali complesse, in particolare quelle che hanno origine nel lobo frontale (Bathia, 1997), o può non essere interpretabile a causa di eccessivi artefatti da movimento (Schachter, 2010). In questi casi, la presenza di suggestione testimoniata dalla positività al test d’induzione (un’iniezione di soluzione salina o l’apposizione di batuffoli imbevuti di alcool sulla regione cervicale per provocare la crisi) (Bazil, 1994) può slatentizzare l’etiologia psicogena dell’episodio. Un altro test per valutare una crisi psicogena anche se con una bassa sensibilità e specificità è il dosaggio sierico postictale di prolattina, infatti i livelli dell’ormone misurati a 20 minuti dall’episodio sospetto risultano aumentati nelle crisi generalizzate tonico-cloniche e nelle crisi parziali complesse; ciò però non si verifica nelle crisi del lobo frontale e nello stato di male epilettico (Bauer, 1996). Tuttavia, nonostante l’attenzione rivolta negli anni recenti, la distinzione delle PNES dalle crisi epilettiche resta un quesito di difficile soluzione nella pratica clinica come testimoniato dal tempo di latenza media tra la prima manifestazione e la diagnosi che è di circa 8 anni e dal fatto che la quasi totalità dei pazienti è trattata inizialmente con antiepilettici (Reuber, 2002), nonostante la coesistenza delle due patologie sia riportata solo nel 10% dei casi (Benbadis, 2001). La presenza di alterazioni intercritiche dell’EEG riscontrata nei pazienti con PNES può contribuire al ritardo diagnostico ed ad una diagnosi errata (Reuber, 2002); tali alterazioni se isolate non devono essere considerate supportive di una diagnosi di epilessia.

Aspetti Psichiatrici e Neuropsicologici                                                     

Una diagnosi non corretta, oltre ad aumentare i costi sanitari e sociali, ha serie ripercussioni sulla qualità della vita dei pazienti, che sono esposti a danni iatrogeni dovuti all’uso di farmaci non necessari (effetti collaterali ma anche teratogeni, non irrilevanti se si considera che la maggioranza dei pazienti con PNES sono donne in età fertile), a difficoltà di occupazione, restrizioni di guida ed a ritardi nella valutazione e nel trattamento della psicopatologia sottostante e/o associata, con conseguente peggioramento della prognosi (Chung, 2006; Szaflarski, 2003). I pazienti con crisi psicogene, infatti, mostrano una maggiore prevalenza di deficit neuropsicologici (perdita di memoria a breve termine e di capacità attentive) e patologie psichiatriche superiori rispetto alla popolazione generale. Tra le patologie psichiatriche più evidenti sono stati riportati disturbi depressivi, d’ansia (soprattutto disturbo post-traumatico da stress) e di personalità (in particolare borderline), il cui mancato riconoscimento e trattamento contribuisce alla persistenza delle PNES dopo la diagnosi ed al peggioramento della qualità della vita. La discussione circa la caratterizzazione delle crisi psicogene come un disturbo primariamente somatoforme o dissociativo è dibattuta e ben esemplificata dalla discordanza classificativa nei due maggiori sistemi nosografici psichiatrici, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV-TR) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10), che collocano le PNES in capitoli distinti. Il DSM-IV-TR include le crisi psicogene nei disturbi da conversione (American Psychiatric Association, 2000), nell’ambito dei disturbi somatoformi, forme cliniche nelle quali un disordine mentale è espresso in modo esclusivo e/o prevalente attraverso sintomi fisici. Nella conversione i sintomi neurologici non sono dovuti a una lesione organica cerebrale ma vengono prodotti inconsciamente dal paziente e scatenati o esacerbati da particolari fattori stressanti; essi costituiscono la rappresentazione concreta di pulsioni ed istinti rimossi e resi inconsci perché incompatibili con la coscienza dell’individuo. Attraverso la somatizzazione il soggetto si libera dal conflitto ed allo stesso tempo lo soddisfa metaforicamente trasferendolo sul corpo (Invernizzi, 2006). Nei pazienti con PNES l’entità della somatizzazione risulta correlata alla severità delle crisi ed alla prognosi (Reuber, 2003). Al contrario l’ICD 10 classifica le PNES nell’ambito dei disturbi dissociativi (Who, 1992), riprendendo il concetto di dissociazione proposto da Janet per indicare l’isolamento dalla coscienza di una serie di idee come meccanismo difensivo nei confronti di eventi traumatici reali, quali per esempio abusi sessuali o maltrattamenti, soprattutto nell’infanzia (Invernizzi, 2006), che in effetti sono dati anamnestici spesso presenti nella storia di questi pazienti con una frequenza superiore a quella rilevata nella popolazione generale (Duncan, 2008). Ovviamente, data la produzione inconscia dei sintomi alla base sia della somatizzazione sia della dissociazione, le crisi psicogene devono essere distinte tanto dai disturbi fittizi quanto da quelli di simulazione. Nei primi, il soggetto produce intenzionalmente i sintomi per il bisogno psicologico di assumere il ruolo del malato, come nella sindrome di Munchausen che ne costituisce la variante più grave; nei secondi, che diversamente non costituiscono un disordine psichiatrico, i sintomi sono prodotti volontariamente per ottenere un vantaggio materiale, per esempio l’acquisizione di droghe o un risarcimento per invalidità. (Schachter, 2010).

Le basi Neurobiologiche/Neurofisiologiche                                                         

Nonostante l’attenzione rivolta principalmente a fattori psicologici quali base fisiopatologica delle PNES, l’ipotesi di un possibile contributo organico allo sviluppo delle crisi psicogene e di altri sintomi somatoformi è ipotizzata da alcuni anni se non dallo stesso Charcot oltre cento anni fa. Alcuni studi hanno dimostrato una prevalenza inaspettatamente alta di alterazioni elettroencefalografiche, deficit neuropsicologici (Schachter, 2010) ed anormalità cerebrali (Reuber, 2002) nei pazienti con PNES. Inoltre le PNES possono manifestarsi dopo interventi neurochirurgici, in genere entro un mese, effettuati anche per indicazioni diverse dal controllo di crisi epilettiche refrattarie alla terapia medica; il rischio è più alto nei pazienti con storia di problemi psichiatrici precedenti l’intervento e con maggiori complicazioni chirurgiche (Reuber, 2002). Molti pazienti con PNES riportano in anamnesi un trauma cranico antecedente lo sviluppo delle crisi; questi casi sono spesso diagnosticati erroneamente come epilessia post-traumatica; tuttavia le PNES post-traumatiche hanno caratteristiche che ne permettono una differenziazione, infatti il trauma cranico è generalmente di lieve entità, la maggioranza dei soggetti sono donne, la semeiologia è tipo crisi parziali complesse e sono più frequenti gli episodi di stato di male psicogeno (Barry, 1998). Attualmente, il contributo di tecniche di neuroimaging funzionale ha messo in discussione l’origine psicologica e psicodinamica dei disturbi conversivi fornendo dati preliminari circa un possibile coinvolgimento delle regioni limbiche e della corteccia sensori-motoria e ponendo le basi per l’ipotesi di un modello patogenetico di tipo neurobiologico (Montoya, 2006). In particolare, studi di neuroimaging hanno rivelato riduzioni selettive nell’attività dei circuiti frontali e subcorticali coinvolti nel controllo motorio durante paralisi conversiva, della corteccia somatosensitiva nell’anestesia e della corteccia visiva nella cecità di origine psicogena (Vuilleumier, 2005). Nella paralisi di origine psicogena la modulazione dell’attività dei gangli della base e del sistema talamocorticale responsabile dell’inibizione motoria potrebbe essere provocata da diversi fattori stressanti attraverso gli input limbici dall’amigdala e dalla corteccia orbito frontale, che mostrano un’iperattivazione; inoltre sia il talamo sia i gangli della base risultano implicati nell’integrazione sensoriale e nell’elaborazione del dolore (Vuilleumier, 2001). Tuttavia questi studi sono inficiati sia dalla grande eterogeneità del campione esaminato, sia dall’attenzione rivolta prevalentemente a sintomi negativi, quali la paralisi e l’anestesia. Sulla base di queste conoscenze ed essendo le crisi psicogene assimilabili ai disturbi da conversione lo scopo del nostro studio sperimentale è stato quello di verificare l’esistenza di anormalità cerebrali nei pazienti con crisi psicogene, combinando due distinte tecniche di risonanza magnetica cerebrale avanzate quali la Voxel-Based-Morphometry (VBM) e la misurazione dello spessore corticale. Il nostro obiettivo era quella di trovare risultati sovrapponibili attraverso due tecniche diverse in modo da rafforzare il nostro risultato. La VBM è una tecnica di RM completamente automatizzata e sensibile in grado di identificare differenze minime di densità della sostanza grigia e bianca del cervello, non altrimenti rilevabili con metodiche convenzionali, in gruppi di soggetti attraverso il confronto con individui normali senza nessuna ipotesi aprioristica, contrariamente alle metodiche precedenti che restringono l’analisi a specifiche regioni di interesse (Ashburner, 2000). L’analisi dello spessore corticale, metodica validata su studi post-mortem in pazienti affetti da Corea di Huntington, fornisce un ulteriore strumento per quantificare la riduzione dello spessore di aree di corteccia che risultano atrofiche (Fischl, 2000). La dimostrazione di specifici correlati neuroanatomici nei pazienti con PNES, oltre a fare luce nella comprensione di un disturbo tanto complesso, potrebbe contribuire a migliorare sia la diagnosi che la terapia delle crisi psicogene.

M. Cecilia Gioia, Phd

 

*Tratto dalla mia tesi di Dottorato in Psicologia della Programmazione e Intelligenza Artificiale dal titolo: Correlati neuroanatomici in pazienti affetti da Crisi Psicogene non Epilettiche: uno studio di neuroimaging strutturale.